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2022年深圳重疾险参保后如何理赔

更新时间:2022-05-06 20:59:35

2022年深圳重疾险参保后如何理赔?保障的待遇是怎样的呢?小编为大家收集到重疾险参保的相关信息,快点击文章查看!

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温馨提示:

2023年深圳推出“重疾险”升级版—“深圳惠民保”,“深圳惠民保”推出后,“重疾险”将不再开展。对于原“重疾险”尚未结束的责任,《通知》明确由原承保机构继续按合同履行,不会影响投保人原有权益。

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保障待遇

参加深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下简称“重疾险”)的参保人按照《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》规定享受以下两项待遇:

待遇一:在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%。

待遇二:在同一社会医疗保险年度内,患重特大疾病的参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店、已办理转诊、备案的市外医疗机构购买使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元,其中在市外医疗机构购买的药品按不高于本市供应价格的标准,由承办机构按上述比例支付。

以下情形重疾险不予支付:①不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段的部分;②已由基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金或医疗救助金支付过的部分;③未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案,在市内、市外医疗机构住院相应增加的个人自付部分;④未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案,在市外医疗机构和药店购买《药品目录》内药品;⑤住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料或单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,因超出基本医疗保险最高支付金额需个人承担的部分;⑥因违反医疗保险规定,医疗保险统筹基金支付待遇减半支付后相应增加的个人自付部分。

《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》

序号

通用名

商品名

支付限制范围

1

波生坦片

全可利

限用于WHO功能分级II级至IV级的肺动脉高压(PAH)(WHO第1组)患者

2

注射用英夫利西单抗

类克

限用于中重度克罗恩病,瘘管性克罗恩病

3

阿达木单抗注射液

修美乐

限用于强直性脊柱炎

4

注射用硼替佐米

万珂

限用于多发性骨髓瘤

5

注射用盐酸伊达比星

善唯达

限用于成人急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)的一线治疗

6

注射用盐酸伊达比星

艾诺宁

限用于成人急性非淋巴细胞性白血病的一线治疗

7

氟维司群注射液

芙仕得

限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的,或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后(包括自然绝经和人工绝经)雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌

8

盐酸阿来替尼胶囊

安圣莎

限用间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗。

9

帕博利珠单抗注射液

可瑞达

限用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

10

奥拉帕利片

利普卓

限用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

11

磷酸芦可替尼片

捷恪卫

限用于中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)(亦称为慢性特发性骨髓纤维化)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的成年患者,治疗疾病相关脾肿大或疾病相关症状。

12

哌柏西利胶囊

爱博新®

限用于激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺癌,应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。

13

注射用醋酸兰瑞肽

索马杜林

肢端肥大症的治疗:限用于当手术和/或放疗之后生长激素分泌异常时,或不适于手术和/或放疗的患者。类癌临床症状的治疗:试验性注射之后。

14

贝伐珠单抗注射液

安维汀

限用于联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗

15

重组人血管内皮抑制素注射液

恩度

限用于本药品联合NP化疗方案用于初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者

16

盐酸埃克替尼片

凯美纳

限用于表皮生长因子(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗;治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌

17

棕榈酸帕利哌酮注射液

善思达

限用于精神分裂症急性期和维持期治疗(限病程小于5年及MARS量表评分小于等于6分的患者)


《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品已被纳入国家基本医疗保险药品目录,但限定支付范围不一致或不属于基本医疗保险门诊大病用药范围的,参保人可继续享受本办法规定的待遇。目录中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入重疾险支付范围,具体慈善方案以各慈善援助机构最新公布为准。

如何理赔

一、待遇一理赔指引

(一)“一站式”结算

在深圳市医保定点医疗机构以及异地就医平台联网结算医疗机构住院的,可刷深圳市社会保障卡进行记账,“一站式”结算重疾险应支付的费用。参保人无需另行申请理赔。

在非异地就医平台联网结算医院住院需参保人全额垫付医疗费用等特殊情形,参保人先完成深圳市社会医疗保险报销,报销后个人自付部分达到重疾险待遇一理赔标准的,将“一站式”结算重疾险应支付的费用,参保人无需另行申请理赔。

二、待遇二理赔指引

(一)办理《药品目录》内药品使用登记

1.填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请书》:由具有开具特药处方资质的专科医师判断病情并协助填写。

2.前往深圳市医保局各分局的重疾险窗口提交下列材料:

(1)申请表:《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请表》(收原件);

(2)身份证明:参保人本人身份证和社保卡;参保人为未成年人的,需提供监护人身份证(验原件);委托他人办理的,需提交委托代理授权书和代理人身份证(验原件);

(3)病历资料:门诊病历资料或出院小结(验原件);

(4)检查报告:登记的药品如涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的,须有相应检查报告(如:影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及骨髓浆细胞检查报告等)(验原件);

3.受理后3个工作日内完成登记审核。

(二)理赔方式

1.“一站式”结算

已完成《药品目录》内药品使用登记手续且审核通过的,在深圳市内医保定点医药机构购药时可刷深圳市社会保障卡即时结算重疾险应支付的费用。参保人无需另行申请理赔。

2.现金报销

参保人在深圳市内医保定点医药机构、转诊或备案至市外医疗机构自费购买《药品目录》内药品所发生的费用,需携带以下资料前往深圳市医保局各分局的重疾险窗口申请理赔:

(1)申请书:填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险理赔申请书》(收原件);

(2)身份证明:参保人本人身份证和社保卡;如参保人为未成年人的,需同时提供监护人身份证(验原件);委托他人办理报销申请的,需提交委托代理授权书和代理人身份证(验原件);

(3)发票等资料:

①医疗费用收据或发票及相应明细清单(收原件);

②理赔票据相应病历资料:首次现金理赔的则需提供近6个月的病历资料,如门诊就诊病历、出院小结、检查报告等(验原件);

③深圳市医保定点医院以外购药的,提供外购药品证明(验原件);

(4)银行账号:参保人本人银行卡或存折,未成年人赔付金额需转账到监护人银行账户的需同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)(验原件)。

(5)办理时效:理赔受理之日起10个工作日内完成理赔审核,复杂或特殊理赔情况的延期10个工作日。

注意:《药品目录》内药品按慈善援助项目公布的最新方案确定其重疾补充医疗保险报销期限或数量,慈善援助期内慈善援助项目免费提供的药品费用,重疾险不予理赔。

三、 其他事项

(一)参保人现金垫付医疗费用的,应当在费用发生之日起或出院之日起的12个月内申请理赔;

(二)委托他人(未成年参保人的监护人除外)办理《药品目录》内药品使用登记或理赔的,需同时提交委托代理授权书和代理人身份证原件。

(三)参保人使用《药品目录》内药品时,需要针对每一种使用的药品分别办理药品使用登记。

附件:深圳市医保局各分局重疾险窗口地址

序号

办公点

详细地址

1

平安公司

深圳市福田区华富路1018号中航中心22楼养老险柜面重疾险窗口

2

市医保中心

深圳市福田区彩田南路2038号海天综合大厦9楼重疾险窗口

3

福田分局

深圳市福田区彩田南路2038号海天综合大厦16楼重疾险窗口

4

罗湖分局

深圳市罗湖区红桂路1045号大楼4楼重疾险窗口

5

南山分局

深圳市南山区南新路3032号3楼重疾险窗口

6

宝安分局

深圳市宝安2区湖滨路5号社保大楼2楼重疾险窗口

7

龙岗行政服务大厅

深圳市龙岗区中心城龙翔大道8033-1号龙岗行政服务大厅1楼重疾险窗口

8

龙华分局

深圳市龙华区观澜观光路1321号鸿基新都商务大厦7栋B座一楼重疾险窗口

9

盐田分局

深圳市盐田区海景二路工青妇大楼盐田社保局1楼医保大厅重疾险窗口

10

大鹏分局

深圳市大鹏新区葵涌街道葵新北路86号1楼大厅重疾险窗口

11

光明分局

深圳市光明区光明社保分局一号楼1楼重疾险窗口

12

坪山分局

深圳市坪山新区坑梓街道人民路169号坪山医疗保障局1楼重疾险窗口


温馨提示:微信搜索公众号深圳本地宝,关注后在对话框回复【39】可获深圳重疾险办理入口和参保指南等内容。

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