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广东省教师资格申请人员体格检查表（2013年修订）
市 县(区) 申请资格种类
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姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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民族 |
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贴 相 片 处 |
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籍 贯 |
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身份证号码 |
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工作单位 |
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职 业 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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既往病史 （项目见说明） |
本人签名： |
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(以上空白处由申请人如实填写) |
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五官科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
矫正度数 |
右 |
医师意见:
签名: |
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左 |
左 |
左 |
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辨色力 |
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眼病 |
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听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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面部 |
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咽喉 |
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口腔唇腭 |
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齿 |
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其他 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
医师意见:
签名: |
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淋巴 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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皮肤 |
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颈部 |
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其他 |
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内科 |
血压 |
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医师意见:
签名: |
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营养状况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其他 |
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化验检查 (附化验单) |
血常规 |
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肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） |
肾功三项 |
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血糖 |
类风湿因子 |
尿常规 |
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仅限申请幼儿教师资格 |
淋球菌 |
医师意见： 签名： |
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梅毒螺旋体 |
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妇科 检查 |
滴虫 |
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念球菌 |
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胸部透视 |
医师签名: |
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体检结论 |
主检医生签名: 年 月 日 |
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体检医院 意 见 |
体检医院 盖章 年 月 日 |
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说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
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