关于《深圳市社会医疗保险办法》的修改决定

　　附件1：　关于《深圳市社会医疗保险办法》的修改说明

　　一、必要性

　　《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称“《办法》”)。自2008年3月实施以来，?完善我市社会保险体系，保障群众身体健康方面起到了重要作用，但在实施过程中，我们也发现存在一些问题，为了满足群众的医疗需求，考虑到我市医疗保险基金尚节余较多，也可再适当地提高参保人医疗保险待遇。因此，我们对《办法》部分内容进行了修改。

　　二、主要修改内容

　　(一)扩大参保范围。2009年为服务年，宗衡市长提出十大民心实事，要求本市常住人口医疗保险全覆盖，《深圳市社会保险医疗保险办法》的相关规定对实行市政府的工作目标有所限制，为了顺利完成市领导的指示，需要对医疗保险办法的相关条款进行修改。所以我们考虑将1 6周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读的非本市户籍常住人员，持有《深圳市居住证》即可申请参加我市综合医疗保险;由于《深圳市居住证》有效期为十年，为了避免出现该类人员参保后又返回内地长期居住，造成事实并不在深圳常住但又享受深圳医疗保险待遇的现象，我们规定该类人员在本市定点医疗机构发生的费用方可享受医疗保险待遇;其次是在不增加企业现有负担的前提下，扩大生育医疗保险的覆盖范围，住院医疗保险参保人同时可以享受生育医保待遇。

　　(二)提高医疗保险待遇

　　我市自实施医疗保险制度以来，覆盖面不断扩大，由于参保人普遍年轻化，加之有效得当的监管，医疗保险基金历年结余较多，有助于提高参保人医疗保险待遇;而今年省劳动保障厅召开会议提出医疗保险基金每年的节余应控制在10%以内，我市也有必要按省里的要求提高参保人的待遇，使医疗保险基金以略有节余、平衡发展的模式运行。所以我们在原来的基础上进一步提高了医疗保险待遇，可以更好地满足群众医疗需求。主要调整有以下几个方面：

　　1、引导向社康中心倾斜、引导患者分散就医，提高社区门诊待遇。《办法》中规定综合医疗保险参保人使用个人帐户在社康中心就医的门诊医疗保险药品费用可以打7折，即由统筹基金支付30%，在实施过程中取得一定的成效;此次我们进一步扩大参保人在社区医疗服务时的优惠范围到所有门诊基本医疗费用(含药品费、诊疗费等)均可打七折，其中退休人员可以打到五折，通过价格杠杆的形式更好地引导和鼓励患者到基层医院就医。

　　2、综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种。我市依据广东省劳动保障厅颁布的《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》，出台了门诊大病制度。但在实行后发现存在一系列的问题，一是门诊大病制度病种不合理，病种覆盖率低，只有约二十个病种;二是目前我市实行的是广东省门诊大病准入标准，部分疾病准入标准要高于医学上该疾病的诊断标准，有些参保人由于所患疾病的检验指标不够而无法被纳入医疗保障范围。这样，部分慢性病患者尽管长期药费较高，但由于所患疾病不满足大病病种标准，致使医疗需求得不到满足，导致老百姓强烈不满。所以此次调整，我们取消门诊大病制度，实行个人账户的门诊统筹。对综合医疗保险参保人的门诊医疗费用在个人账户不足支付以后达到门槛以上部分的可予一定比例的报销，对于因慢性病长期治疗导致过高的医疗费用均可以有一定的报销。

　　3、扩大综合医疗保险个人账户的使用范围，实现个人账户家庭统筹。目前个人账户只能对本人及其已参加少儿医疗保险的子女使用，国家及广东省均提出个人账户家庭共济的概念，因此我们在修改《办法》时规定将个人账户的使用扩大到其家庭成员，实现个人账户家庭统筹，从而使个人账户积余资金，合理合法发挥其共济功能，使尽可能多的人群参保。

　　4、提高基本医疗保险基金的年度最高支付限额。2009年国家医改方案出台，其中提到要提高基本医疗保险统筹基金的支付限额到上年度在岗职工年平均工资的6倍左右。因此，此次将基本医疗保险统筹基金的支付限额由的0.5倍至4倍调整为1倍至6倍。

　　(三)降低缴费标准。医疗保险在运行过程中，我们发现地方补充医疗保险的节余率较高，达70%以上，可以适当地下调缴费标准，所以我们把综合医疗保险的地方补充医疗保险由原来的缴费基数的0.5%下调至0.2%，和住院医疗保险参保人缴纳的地方补充医疗保险费率一致;同时考虑到待遇调整后，综合医疗保险的统筹基金仍有较大节余，所以此次调整把综合医疗保险的未达法定退休年龄的基本医疗保险费同时也下调0.2个百分点，确保基金能有效利用。两项算下来，参加综合医疗保险的，其缴交的医疗保险费将会下调0.5个百分点，在一定程度上也减轻了参保人的经济负担。

　　三、进一步完善了医疗保险管理。

　　(一)改变随迁入户深圳的老人参加医疗保险方式。由于我市将居民已纳入到城镇职工医疗保险体系，没有单独建立居民医疗保险，所以在《办法》中对户口随子女入迁深圳的老人采取的是一次性缴纳18年医疗保险费的方式参保，但由于一次性缴费额度较高，老百姓不断信访反映参保负担重，为切实缓解其参加医疗保险的经济压力，确保更多的户籍人员可以享受医疗保险待遇，我们对该类人员采取参照本市退休人员参保方式按月缴费参加医疗保险。

　　(二)调整了住院医疗保险和农民工?疗保险费划入门诊统筹基金的额度。《办法》中规定划入门诊统筹基金的费用为每个每月6元，但在实际操作过程中，由于就医量变化难以估计，所以每年的门诊统筹基金可能出现结余过多，也可能出现赤字的现象。所以我们将原来的固定划入6元的额度灵活化，调整为每年参保人的医疗保险费进入社区门诊统筹基金的金额由市劳动保障局根据实际情况确定，并报市政府同意后实施，把门诊统筹基金的使用做到最大化利用。

　　四、建立医疗保险基金平衡体制。医疗保险基金为现收付制管理，为了使每年的基金能达到收支平衡的状态，做到有效充分均衡地使用，我们明确了每年的医疗保险基金节余率超过15%的，可适当下调医疗保险缴费标准。

　　五、其它

　　据测算，《办法》修改后，医疗保险统筹基金将少收入2.49亿元，多支出6.24亿元，支付率将达到92.22%，基金可以维持良性运转。