深圳农民工医疗保险专项检查情况的通报

　　关于我市农民工医疗保险专项检查情况的通报

　　各分局医保科、农民工医疗保险定点医疗机构：

　　深圳社会保险基金管理局医疗保险处于2008年4月29日至30日对今年第一季度门诊社区统筹基金总额超支的12家结算医院进行了专项检查。现将农民工医疗保险专项检查情况通报如下：

　　一、检查结果

　　现场询访42名就诊参保人，表示满意的40名，满意度为95.23%，西乡医院、横岗医院现场询访就诊参保人，各有1人次不满意。

　　共查处方16144张，开目录外药品1212张，占检查总数的7.51%，其中，西乡医院开目录外药品40.78%，横岗医院22.25%，广东省公安边防总队医院银湖社康17.27%，为开目录外药的前3名。超限用药处方数为63张，占0.39%，其中龙城医院超限用药居首位;记账超过100元的处方为1212张，占7.51%，其中西乡医院居前列;超过5种药的处方数为26张，占0.16%，其中大鹏医院比例居前;健康体检1人次，为平湖人民医院医生开出。

　　辅助检查和治疗总单据数1403张，滥检查滥治疗30张，占2.14%，大鹏医院比例居前。

　　所查农民工医疗保险定点医疗机构平均备药数量为915.75种，农民工医疗保险药品目录内平均备药数量638.00种,占检查总数的69.67%，其中，龙城医院目录内备药率仅有45.04%，龙济医院目录内备药率仅有52.91%，相对比例较低。

　　有政策及操作培训的医疗机构占71.43%。现场对医生进行农民工医疗保险相关政策考核，总人数36人次，优良为23人次，占63.89%，其中横岗医院的一名医生对“农民工医疗保险政策”一无所知。

　　各定点医疗机构对农民工医疗保险信息系统录入比较重视，绝大部分把发生的费用按规定录入。此次检查坑梓医院现场询访有一例就诊参保人没把自费部分录入农民工医疗保险信息系统。

　　二、结果分析

　　(一)好的方面

　　1、 参保人满意率保持较高水平。这次现场调查，满意率达95.23%，与去年93.30%的满意率基本持平。

　　2、 滥检查滥治疗与健康体检的情况比去年明显减少。

　　(二)门诊社区统筹基金超支的原因

　　1、三月份门诊两周就诊率剧增。很多农民工春节返乡过年，由于来回奔波身心疲劳，加之天气寒冷，导致发病率增高。宝安区人民医院、西乡医院、横岗人民医院、平湖人民医院反映，三月份上呼吸道感染病人明显增多。

　　2、院本部发生的费用高。院本部绑定人数多，就诊率高，加上社康中心无法治疗的大病都转到院本部，而本部的医疗设备多，所做检查多，医疗费用也随之增高，如横岗医院。

　　3、无法分辨参保人，费用难控制。部分医院社康均免挂号，参保人有病可以直接到医生或专科诊室就诊，少了挂号把关这一环节，有的医生又无法分辨是否农民工参保人本人，所以，费用较难控制，如盐田区人民医院及其下属社康中心。

　　4、个别参保人病情复杂。如武警医院述，有个农民工参保人病情复杂，一个人就花费了该院近1/3的门诊包干费用。

　　另外，过度检查、过度用药或超限用药仍然存在，也是造成超支的原因之一。如六联医院及大鹏医院。

　　三、建议

　　1、各分局医保科，负责督促辖区内农民工医疗保险定点医疗机构的整改，特别是本次检查有问题或其他有类似以上问题的定点医疗机构的整改，把整改的内容逐条落实，并跟踪整改效果。市局医保处将对全市范围内定点医疗机构作抽查，以核实各分局落实整改情况。

　　2、尚未设立农民工医疗保险结算医院本部就医点的，特别是绑定人数较多，门诊社区统筹基金又比较紧缺结算医院，应尽快建立结算医院本部门诊专门诊室，以改善服务，并提高医疗费用控制力度。

　　目前，全市农民工医疗保险整体运作基本平稳，但也存在以上所述一些问题，特别是政策调整后，待遇提高了，参保人就诊多了，基金支出比例提高，对医疗保险系统及各农民工医疗保险定点医疗机构管理及自我监管能力有了更高的要求，大家务必保持清醒的头脑，继续努力，克服困难，认真解决农民工医疗保险运行过程中存在及新出现的每一个问题，才能把该项工作越做越好。

　　市社会保险基金管理局医疗保险处

　　二○○八年六月三日