2022深圳众惠保理赔须知

导语出险后可进入“深圳众惠保”微信公众号，进入“服务中心”-“理赔申请”后根据指示提交填写报案信息、上传理赔资料，申请报案。或拨打相互客服电话400-151-7688进行报案。

　　2022深圳众惠保理赔须知

　　如何申请

　　第一步：报案

　　出险后可进入“深圳众惠保”微信公众号，进入“服务中心”-“理赔申请”后根据指示提交填写报案信息、上传理赔资料，申请报案。或拨打相互客服电话400-151-7688进行报案。

　　第二步：提供理赔材料

　　第三步：完成理赔

　　经审核符合理赔条件的，理赔款将打入被保险人本人或受益人名下的指定银行卡账户。

　　理赔所需资料

　　意外身故保险金申请

　　1.理赔申请书；

　　2.保险单或其他保险凭证；

　　3.保险金申请人的有效身份证明；

　　4.受益人户籍证明及身份证明；

　　5.被保险人的户籍注销证明；

　　6.公安部门或司法部门、中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义十七）出具的被保险人身故证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供中华人民共和国人民法院出具的宣告死亡证明文件；

　　7.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；

　　8.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

　　9.保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

　　10.受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

　　残疾保险金申请

　　1.理赔申请书；

　　2.保险单或其他保险凭证；

　　3.被保险人的有效身份证件；

　　4.中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明，以及司法鉴定机构出具的伤残程度鉴定诊断书；

　　5.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；

　　6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

　　7.受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

　　救护车费用保险金申请

　　1.理赔申请书；

　　2.保险单或其他保险凭证；

　　3.被保险人的有效身份证件；

　　4.医院出具的接诊记录、诊断证明、病历，以及救护车车费发票（或收据）；已从其他途径获得医疗费用补偿的，还应提供医疗费用分割单、理赔结算单；

　　5.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；

　　6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

　　7.受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

　　如果被保险人本人作为保险金受益人已向保险人书面申领保险金，但在实际领取保险金前身故，保险金将作为其遗产，由保险人向其合法继承人给付。

　　保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

　　意外伤害医疗/住院补充医疗/

　　定额给付医疗保险金申请

　　1.理赔申请书；

　　2.保险单或其他保险凭证；

　　3.保险金申请人的有效身份证件；

　　4.支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用单据、费用明细单据等；已从其他途径获得医疗费用补偿的，还应提供医疗费用分割单、理赔结算单。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

　　5.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；

　　6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

　　7.保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

　　8.受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

　　如果被保险人本人作为保险金受益人已向保险人书面申领保险金，但在实际领取保险金前身故，保险金将作为其遗产，由保险人向其合法继承人给付。

　　保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，本社对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

　　特定药械医疗费用保险金申请

　　1.理赔申请书；

　　2.保险单或其他保险凭证；

　　3.保险金申请人的有效身份证件；

　　4.医院出具的被保险人诊断证明(病理诊断或加盖医务处公章或具有同等效力公章的临床诊断)、保险人指定或认可的药店出具的药品费用票据或者发票，保险人留存其原件；

　　5.保险人指定或认可的药店出具的药品费用清单、医院出具的被保险人的处方、门诊及住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

　　6.有效基因检测报告（释义二十七）原件；

　　7.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；

　　8.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

　　9.保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

　　10.受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

　　保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

　　被保险人在保险人指定或认可的药店购买药品，该药店受保险人委托免向被保险人收取与保险人根据本附加保险合同本应向受益人给付的保险金数额对应的药品费用的，或保险人已承担相应费用的，保险金申请人不得就此向保险人申请保险金。其他情形，保险金申请人可根据本附加保险合同向保险人申请保险金。

　　理赔相关常见问答

　　1、本产品包含生育/牙科/美容整形责任吗？

　　不包含。

　　2、外地/异地就诊的费用是否能申请理赔？

　　不能，本产品就诊医院为深圳市二级及以上的公立医院普通部，质子重离子医疗就诊医院指定上海质子重离子医院。

　　3、理赔一般需要多长时间，领取赔款需要多久？

　　理赔时间通常在保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，及时作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

　　领取赔款时间通常在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

　　4、已购买其他公司的商业健康保险/医疗保险，与该保险理赔会有冲突吗？

　　本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。

　　5、我的医疗机构病历书写不全，也没有相应费用清单，应怎么办？

　　向医院索取。

　　6、住院费用清单怎样取得？

　　向医院索取。

　　7、医疗费收据丢失了，医院不给补办还能理赔吗？医院留存联复印件并加盖医院的财务专用章是否可以代替原件？

　　不能，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明己给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明。

　　8、如果我投保的时候有心脏病，保单生效后首次确认得了恶性肿瘤，可以得到赔偿吗？

　　可以。

　　9、如果我一次性找医生多开一些特药，能不能给报销？

　　每次药品处方开具时间超过时效性的，对超出时效部分金额的药品费用无法进行赔付。

　　10、我有...病、或者检查上的指标是...，可以投保深圳众惠保吗？

　　可以，不限健康条件。但本产品附加险责任赔付对既往症有限制。

　　本产品住院治疗津贴保险金对于被保险人在投保前已罹患或曾经确诊本合同约定的下述既往症的，且因下述既往症及其并发症导致被保险人在保险期间内发生的保险事故，保险人不承担住院治疗津贴保险金赔偿责任：

　　【既往症】包括

　　（1）肿瘤类：恶性肿瘤；

　　（2）肝肾疾病：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全；

　　（3）心脑血管以及糖脂代谢疾病：缺血性心脏病、慢性心功能不全（心功能三级及以上）、脑梗死、脑出血、高血压（III期）、糖尿病且伴有严重并发症；

　　（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

　　（5）其他疾病：系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、重大器官移植、植物人状态、HIV感染。

　　11、被保险人在两个不同的城市分别参保了基本医疗保险，如何才能获得理赔？

　　本保险部分产品对于医保结算地有相应要求，（如投保）本产品医保目录内住院医疗费用保险金：

　　①被保险人经深圳医保和深圳重疾险报销的，赔付比例100%；

　　②被保险人经深圳医保报销但未经深圳重疾险报销的，赔付比例30%；

　　③被保险人未经深圳医保报销且未经深圳重疾险报销的，则保险人模拟医保费用分割后，对于医保目录内住院医疗费用扣除免赔后进行赔偿，赔付比例30%；

　　12、关于就医时间与保险期间的约定

　　保险责任期间以被保险人就医时间（入院日期）为准：

　　 被保险人同一次住院（指一次出入院结算），在本产品保单生效之日（2022年9月23日0时）前入院，在本产品保单生效当日及之后出院的，对于实际发生的不在保险期内的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。

　　被保险人同一次住院，在本产品保险期间内入院，在保险期间届满之日（2023年9月8日24时）后被保险人治疗仍未结束的，保险人所承担的保险金给付责任自保险期间届满之时终止。

　　13、理赔时有免赔额吗？

　　本产品每项保险责任免赔额如下：

　　（1）本产品意外医疗保险金承保范围为基本医疗保险范围内医疗费用，单次免赔额500元；

　　（2）本产品意外救护车费用保险金无免赔额；

　　（3）（如投保）本产品医保目录内住院医疗费用保险金包括基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金和基本医疗保险范围外部分自付住院医疗费用保险金，共用免赔额1万元；

　　（4）（如投保）本产品医保目录外住院医疗费用保险金免赔额2万元；

　　（5）（如投保）本产品恶性肿瘤特定药品费用保险金承保范围仅限本产品《恶性肿瘤特定药品目录》中所列药品，免赔额0元；

　　（6）（如投保）本产品质子重离子医疗保险金免赔额0元；

　　（7）社保统筹或者公费医疗报销的金额和其他商业保险已报销金额属于已获得的医疗费用补偿，不属于本保单的赔偿范围，但其他商业保险已报销金额可用于抵扣本保单的免赔额；

　　（8）基本医疗保险个人账户支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

　　14、理赔时赔付比例是多少？

　　（1）本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》调整特定情形保险金额及给付标准：

　　①本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于投保年龄为56周岁或以上的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人投保年龄对应的保险金额系数；对应的保险金额系数为56（含）-65周岁（含）50%；66（含）-75（含）周岁30%；76周岁及以上10%。

　　②本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于出险时为4类或以上职业的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人出险时职业类别对应的保险金额系数；对应的保险金额系数为4类职业40%；5类职业30%；6类职业20%；6类以上（不含6类）职业5%。

　　③如年龄范围与职业类别均需使用调整系数时，以分别折算系数后保额较低者为准，不重复应用调整系数。

　　（2）根据中国银保监会规定：对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和按以下限额执行：

　　①对于被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元。

　　②对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不得超过人民币50万元。

　　（3）本产品意外医疗保险金报销比例80%；

　　（4）本产品意外救护车费用保险金赔付比例100%。

　　（5）（如投保）本产品医保目录内住院医疗费用保险金赔付比例为：

　　①被保险人经深圳医保和深圳重疾险报销的，赔付比例100%；

　　②被保险人经深圳医保报销但未经深圳重疾险报销的，赔付比例30%；

　　③被保险人未经深圳医保报销且未经深圳重疾险报销的，则保险人模拟医保费用分割后，对于医保目录内住院医疗费用扣除免赔后进行赔偿，赔付比例30%；

　　（6）（如投保）本产品医保目录外住院医疗费用保险金赔付比例为60%；

　　（7）（如投保）本产品恶性肿瘤特定药品费用保险金赔付比例为90%

　　（8）（如投保）本产品质子重离子医疗保险金赔付比例为100%。

　　15、如果保障期结束，被保险人还未结束住院治疗，如何计算个人自付金额？

　　除本附加保险合同另有约定外，到本附加保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，因本次住院发生的最高不超过本附加保险合同满期日后30日内的、符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的、且经过基本医疗保险结算后需个人自付的医疗费用，计入自付额。