城乡居民大病保险制度解读

更新时间：2014-02-10 15:30:10

【导语】：2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作，尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

　　具有防止因病致贫、因病返贫重要意义的大病保险工作，今年将加速推进。国务院医改办日前发布《关于加快推进城乡居民大病保险(和讯放心保)工作的通知》指出，2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。已开展试点的省份要及时研究解决试点中存在的问题，逐步扩大实施范围;尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。国家卫计委官方网站8日发布了该通知的全文。

　　为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国务院六部委联合颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称“意见”)，第一次从制度层面设计了针对我国城乡居民大病保险的相关规定。由于大病保险的特殊性，即使在发达国家，完全由国家承担涵盖国民所有医疗保障需求的制度也面临诸多不可持续发展的障碍。因此，在政府主导下实现社会和市场资源的整合，成为大多数国家完善、改革或建立全民重特大疾病保障制度的基本定位。

　　城乡居民大病保险制度设计的四项基本原则

　　以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。

　　政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。

　　责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。

　　因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。

　　城乡居民大病保险适应经济水平的筹资机制

　　“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。

　　对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。

　　对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市(地)级行政区域进行统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

　　城乡居民大病保险的保障内容

　　“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。

　　对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参?(合)人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障;高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高;同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　城乡居民大病保险的承办方式

　　“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求;通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

　　对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序;商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。

　　对于提高大病保险服务与管理水平，“意见”明确要求不断提升大病保险管理服务的能力和水平;规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力;加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

　　根据我国经济社会发展水平，目前已经具备由中央财政对于经济发展水平较低地区开展大病保险短缺资金的筹资能力。如果能够建立全国统一的大病保险条款及合同范本，对于未来建立面向全体国民的大病补充保险制度都可以奠定较好的基础。