深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表（通用模板）

姓 名

性别

出生日期

出生地

身份证（通行证、回乡证、护照）号码

户籍

所在地

省 市 区 派出所

港澳台外籍

户籍（国籍）

户籍类别（打√）

□深圳户籍 □非深户籍有深圳居住证 □非深户籍无深圳居住证 □港澳籍 □台籍 □外籍

父母（或监护人）基本情况

姓名

与儿童关系

工作单位

联系电话

是否深户（打√）

是否缴纳社保（打√）

职业类别（打√）

□行政事业单位人员 □教师 □个体户 □工厂企业人员 □商业饮食服务员 □种菜养殖 □出租车司机 □废品回收 □无业 □其他

职业类别（打√）

□行政事业单位人员 □教师 □个体户 □工厂企业人员 □商业饮食服务员 □种菜养殖 □出租车司机 □废品回收 □无业 □其他

在深居住情况

现家庭住址

市 区 街道 社区 路 号 小区

父母（或监护人）家庭电话

父母（或监护人）在深连续居住时间

□不足一年 □1-3年 □3-5年 □5年以上 （请选择打√）

住房性质

□自建房 □购房 □租房 □单位房 □亲友房 □其他 （请选择打√）

□随父母居住 □父母不在深随监护人居住 □父母不在深随其他人员居住 （请选择打√）

家庭计划生育情况（打√）

□独生子女 □多胎子女

□非独生子女 家中子女数 人 儿童本人是第 胎（□超生已办理罚款手续 □超生未办理罚款手续 《打√》）

填表人： 填表日期： 年 月 日