《深圳市社会医疗保险办法》解读

八十六、哪些情况到结算医院报销相关费用？

住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请，由结算医院按规定予以审核报销：

１．因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；

２．因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；

３．就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。

农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发?的住院费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。

八十七、哪些情况到就医的医疗机构报销相关费用？

住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

１．就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；

２．经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。

八十八、医疗费用报销在报销时间和提供资料方面有什么规定？

参保人应在医疗费用发生之日住院从出院日起１２个月内提交以下资料办理报销手续：

转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明门诊、出院诊断证明书或出院小结住院、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

八十九、对异地定居退休人员的个人账户及社区门诊统筹金，有何特殊规定？

本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按《深圳市社会医疗保险办法》规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户，不再享受《深圳市社会医疗保险办法》第四十一条规定的待遇。

由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受《深圳市社会医疗保险办法》第四十三条规定的待遇。

九十、卫生部门应如何配合医保工作？

各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。

九十一、举报医保违规行为有无奖励？

有。单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。