深圳医疗保险偿付标准

更新时间：2010-08-23 11:58:04

深圳医疗保险专题

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　　一、农民工医疗保险和住院医疗保险门诊待遇

　　农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理：

　　1.属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

　　2.属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元;

　　3.参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第1、第2项规定支付费用的90%报销。由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用，总额最高不得超过800元。

　　二、综合医疗保险偿付标准

　　1、享受住院医疗保险;

　　2、个人帐户支付门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用;

　　3、个人帐户用完后，其在医疗保险年度内超过市上年度城镇职工平均工资10%以上的门诊基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%;

　　4、门诊特殊检查治疗费用由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%;

　　5、个人帐户积累额达到1个月市上年度城镇职工月平均工资的，超过部分可用于支付自费药，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

　　6、综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的医保目录内的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%由统筹基金支付，但患门诊大病的按大病的有关规定执行。

　　三、地方补充医疗保险偿付标准

　　1、超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用;

　　2、在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

　　以上费用由地方补充医疗保险基金支付85%。

本地宝办事易频道温馨提示：

A.参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　B.农民工医疗保险现参保人平时有病应在绑定的社康中心就诊，病情需要再逐级转诊。住院医疗保险是在原来总缴费比例不变的前提下，参照农民工医疗保险增加门诊待遇。绑定社康中心是以企业为单位整体绑定的。综合医疗保险不受社康中心限制，只要个人帐户里有足够的余额就可在任何一家定点医疗机构门诊。

　　C.参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　四、生育医疗保险

　　产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术，以上范围的基本医疗费用由生育医疗保险基金全额支付。

　　五、医疗保险每年度报销最高限额

连续参保时间	基本医疗保险	连续参保时间	地方补充医疗保险
不满半年	年平工资×0.5	不满1年	5万元
满半年不满1年	年平工资×1	满1年不满2年	10万元
满1年不满2年	年平工资×2	满2年不满3年	15万元
满2年不满3年	年平工资×3	满3年不满6年	20万元
满3年以上	年平工资×4	满6年以上	不限额

本地宝温馨提示：

1、生育医疗保险待遇限于综合医疗保险和住院医疗保险参保人员。

　　 2、“缴费工资”是指员工月工资总额, 员工月工资总额超过市上年度职工月平均工资300%,按月平均工资的300%缴交, 员工月工资总额低于市上年度职工月平均工资60%,按月平均工资的60%缴交。

　　 3、“月(年)平工资”是指市上年度城镇职工月(年)平均工资（2010年7月，深圳市统计局发布的《深圳市2009年国民经济和社会发展统计公报》，本市2009年度在岗职工年平均工资为46723元，折合成月平均工资为3894元。）