深圳市劳务工医疗保险问答汇总

30、基金支付住院医疗费用实行什么制度？


答：实行住院起付标准制度（起付线）和年度最高支付限额制度（封顶线）。


31、什么是住院起付线？


答：在统筹基金支付住院医疗费用之前，参保人按规定先自付一定数额的医疗费用，统筹基金才开始按规定的一定比例给付，先由个人负担的住院医疗费数额标准，就是住院费的“起付线”，即“起付线”以下属于劳务工医疗保险保障范围内的住院医疗费用，基金不予支付。


32、住院起付线标准是多少？


答：市内一级及以下医院200元，市内二级医院300元，市内三级医院400元，市外医院500元。同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元，直至住院起付线为零。例如，某参保人7月份首次在二级医院A住院，起付线为300元，10月份第二次在三级医院B住院，起付线费300元（即400元减100元），12月份第三次在一级医院C住院，起付线为0元（即200元减200元）


33、什么是“封顶线”？


答：封顶线就是每一医保年度内劳务工医疗保险基金赔付给每一位参保人的最高限额，通俗地说，就是一年内个人可以报销的最高限额。


34、“封顶线”标准是多少？


答：劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（“封顶线”）为本市上年度城镇职工年平均工资的2倍。2005年度本市城镇职工年平均工资为32476元。


35、参加劳务工医疗保险时间长短不同，其“封顶线”一样吗？


答：不一样。按规定，劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（“封顶线”）不超过本市上年度城镇职工年平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为：


（一）连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍；


（二）连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍；


（三）连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1.5倍；


（四）连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍。


36、在不同级别的医院住院，其费用报销比例一样吗？


答：不一样。在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付（这一比例称为“院级支付比例”），具体支付比例如下：市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院，分别为95%、90%、80%、70%。


可见，住院的医院级别越高，报销比例越低。之所以这样设置，一是劳务工医疗保险参保人较为年轻，大部分的疾病可以在级别较低医院诊治，二是有利于提高基金使用效率，也有助于引导参保人合理利用卫生资源。


37、住院时，个人要自付哪些费用？


答：参保人住院时个人应负担的费用有：目录外药品费用、目录外诊疗项目及医用材料费用；目录内药品、目录内诊疗项目及医用材料费用中，按比例自付的部分；住院起付线；因医院级别不同按不同比例自付的医疗费用；超过“封顶线”以上的费用。


38、员工原来参加住院医疗保险，现在改为参加劳务工医疗保险，能不能用其连续参加住院医疗保险的时间，计算劳务工医疗保险的“封顶线”？


答：可以。


参保人由参加我市社会医疗保险（即住院医疗保险或综合医疗保险）转为参加劳务工医疗保险的，其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。


39、员工原来参加劳务工医疗保险，现在改为参加综合医疗保险，能不能用其连续参加劳务工医疗保险的时间，计算综合医疗保险的“封顶线”？


答：按规定，“封顶线”与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩。我市建立了多层次的医疗保险，参保人可以选择不同层次的医疗保险，就存在从一种险种转到另一险种的可能。为了体现公正性，同时体现不同险种的缴费水平、待遇水平的差别，《暂行办法》规定：参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的，其连续参加劳务工医疗保险的时间，部分视同连续参加社会医疗保险的时间，具体计算方法是：


由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2，视同连续参加住院医疗保险时间。


由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以12，视同连续参加综合医疗保险的时间。