深圳老年人居家适老化改造申请表

导语老年人或其代理人可通过改造系统提交居家适老化改造申请。由于客观原因无法登录改造系统申请的,可向户籍所在社区提交《深圳市老年人居家适老化改造申请表》,由社区工作人员代为登录改造系统申请。

深圳市老年人居家适老化改造申请表

以下内容由申请人填写

老人姓名

性别

户籍所在地

证件号码

共同申请

老人姓名

性别

户籍所在地

证件号码

申请改造

家庭住址

(详细地址)

住宅情况

建筑面积:

平方米

户型:

室 厅 卫

装修时间:

房屋产权:

自有产权□ 亲属产权□ 租赁□

家庭人数:

联系方式

手机 :

座机:

资助对象

类别

□(一)第一类资助对象:年满60周岁及以上纳入分散供养的特困老年人

□(二)第二类资助对象:

□年满60周岁及以上最低生活保障对象中老年人

□年满60周岁至69周岁经全市统一的老年人能力等级评估为中度及以上失能的老年人

□年满70周岁及以上的老年人

家庭成员

信息

姓名

性别

身份证号

备注

申请改造

意愿

1.室内行走便利□ 2.如厕洗澡安全□

3.厨房操作方便□ 4.居家环境改善□

5.智能安全监护□ 6.辅助器具适配□

声明

本人(含共同申请人)自愿申请住宅的适老化改造,有权或经房屋产权人同意对房屋进行改造,且不存在不予资助的六种情况。如有不实,自愿承担所有责任。

申请人签字(印):

房屋产权人

意见

签字: 年 月 日

审批意见

社区意见

签字(章)

时间

街道办事处意见

签字(章)

时间

区民政部门意见

签字(章)

时间

  备注:

  1.在改造期间出现申请人不愿继续按照计划进行改造的情况,停止改造,并由老年人及其家庭自行承担已产生的相关费用,政府不予支付相关补助;

  2.在改造期间如出现申请人离世等不宜继续改造的情况,停止改造,已经产生的相关费用,由区民政部门或街道办事处据实向改造服务商结算。  

  点击下载深圳市老年人居家适老化改造申请表.wps

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