深圳老年人居家适老化改造申请表
导语老年人或其代理人可通过改造系统提交居家适老化改造申请。由于客观原因无法登录改造系统申请的,可向户籍所在社区提交《深圳市老年人居家适老化改造申请表》,由社区工作人员代为登录改造系统申请。
深圳市老年人居家适老化改造申请表
以下内容由申请人填写 |
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老人姓名 |
性别 |
户籍所在地 |
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证件号码 |
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共同申请 老人姓名 |
性别 |
户籍所在地 |
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证件号码 |
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申请改造 家庭住址 |
(详细地址) |
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住宅情况 |
建筑面积: 平方米 |
户型: 室 厅 卫 |
装修时间: 年 |
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房屋产权: 自有产权□ 亲属产权□ 租赁□ |
家庭人数: |
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联系方式 |
手机 : 座机: |
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资助对象 类别 |
□(一)第一类资助对象:年满60周岁及以上纳入分散供养的特困老年人 □(二)第二类资助对象: □年满60周岁及以上最低生活保障对象中老年人 □年满60周岁至69周岁经全市统一的老年人能力等级评估为中度及以上失能的老年人 □年满70周岁及以上的老年人 |
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家庭成员 信息 |
姓名 |
性别 |
身份证号 |
备注 |
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申请改造 意愿 |
1.室内行走便利□ 2.如厕洗澡安全□ 3.厨房操作方便□ 4.居家环境改善□ 5.智能安全监护□ 6.辅助器具适配□ |
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声明 |
本人(含共同申请人)自愿申请住宅的适老化改造,有权或经房屋产权人同意对房屋进行改造,且不存在不予资助的六种情况。如有不实,自愿承担所有责任。 申请人签字(印): |
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房屋产权人 意见 |
签字: 年 月 日 |
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审批意见 |
社区意见
签字(章) 时间 |
街道办事处意见 签字(章) 时间 |
区民政部门意见 签字(章) 时间 |
备注:
1.在改造期间出现申请人不愿继续按照计划进行改造的情况,停止改造,并由老年人及其家庭自行承担已产生的相关费用,政府不予支付相关补助;
2.在改造期间如出现申请人离世等不宜继续改造的情况,停止改造,已经产生的相关费用,由区民政部门或街道办事处据实向改造服务商结算。
温馨提示:微信搜索公众号【深圳本地宝】,关注后在对话框回复【适老改造】可获深圳市老年人居家适老化改造政策方案、补贴标准、申请方式及常见问答等。