《深圳市社会医疗保险办法》（征求意见稿）

第四章　就医、转诊（院）及市外就医

第四十九条　综合医疗保险参保人、住院医疗保险参保人应在市内定点医疗机构作为其就医点，发生的医疗费用按规定支付。具体的参保人就医管理办法由市劳动保障行政部门制定。

劳务工医疗保险参保单位（没有单位的参保人）应根据参保人实际工作或居住所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点（即选定的定点医疗机构，简称为指定社康中心）；参保人应在其指定社康中心就医，特殊情况下，可以在与其指定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗站就医，到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续（急诊抢救除外）。

第五十条　综合医疗保险参保人、住院医疗保险参保人在异地定点机构就医时，需由本市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信，并于30日内向市社会保险机构备案。

第五十一条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

（一）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（二）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

第五十二条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：

（一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

（二）填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办和医院负责人审核并加盖公章。

市社会保险机构与市三级医院和市级专科医院签订的有关市外转诊协议，规定由定点医疗机构负责转诊的疾病，按上述规定办理后，可以转往市外医疗机构诊治；规定由市社会保险机构负责转诊的疾病，按上述规定办理，并经市社会保险机构办理核准手续后，可以转往市外医疗机构诊治。

第五十三条　市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

第五十四条　参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，必须由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构必须是与医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

参保人转往市外就诊后，因病情好转，可以转回本市就诊。

第五十五条 市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明，经本市原转出核准机构同意后，办理延期手续。

第五十六条　劳务工医疗保险参保人在指定社康中心或与指定社康中心同属一家结算医院其他医疗机构发生的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付；上述参保人到其他服务医疗机构就医治疗应办理转诊手续（急诊抢救除外）；转诊发生的医疗费用或在其他医疗机构发生的急诊医疗费用，到其指定社康中心的结算医院报销。

劳务工医疗保险参保人因病情需要经结算医院批准转诊到街道办辖区外的医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，按应由基金支付费用的90%报销。

第五十七条　基本医疗保险参保人经核准转到市外的医疗机构诊治发生的住院医疗费用，按规定予以审核报销。

参保人未经医院同意或市社会保险机构核准，自行转诊到市外发生的住院医疗费用，按应由医疗保险基金支付的费用报销70%；参保人不符合转诊转院条件的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第五十八条　劳务工医疗保险的参保人需要住院的，应在指定社康中心的结算医院治疗，因病情需要转诊到其他医疗机构的，必须由原结算医院出具转诊证明。一般转诊程序为，市内一级医院向市内二级医院转诊，市内二级医院向市内三级医院转诊，市内三级医院向市外三级及以上医院转诊。参保人因病情需要，可以由结算医院直接转诊到市内同级或上一级有专科特长的医院或专科医院。每级转出医院都应向转入医院出具转诊证明。

劳务工医疗保险参保人因公外出或出差在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用，按住院基金应支付费用的90%报销。

第五十九条 参加生育医疗保险的参保人，符合计划生育政策的，其在异地进行围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的，需在市社会保险机构备案。

第六十条　参保人因工出差、探亲，在国内（不含港、澳、台地区，下同）其它城市急诊住院，或经市社会保险机构核准转诊到国内其它城市住院的，所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按不高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准审核报销；低于本市市级医院偿付标准的，按实际所发生的医疗费用审核报销。

长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人，应当向市社会保险机构备案，备案后参保人在工作地或者居住地住院所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按不高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准审核报销；低于本市市级医院偿付标准的，按实际所发生的医疗费用审核报销。

参保人在国内其它城市就医的门诊基本医疗费用，审核报销时可以从其个人账户扣减。

参保人因工出差、探亲或长期派驻在国外或港、澳、台地区期间急诊住院，按不高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准审核报销；低于本市市级医院偿付标准的，按实际所发生的医疗费用审核报销。

参保人因工出差、探亲或长期派驻在国外或港、澳、台地区期间发生的门诊基本医疗费用，由本人自付。

第六十一条　因患特殊重大疾病的参保人，经本市具有资格的定点医疗机构介绍到本市在市外的定点医疗机构就医发生的医疗费用，按规定审核报销。特殊重大疾病病种由市劳动保障部门公布。