《深圳市社会医疗保险办法》（征求意见稿）

第六章　医疗保险费用结算

第七十八条　定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定与市社会保险机构结算。具体的费用结算管理办法由市劳动保障行政部门制定。

第七十九条　参保人在定点医疗机构或定点零售药店就医或购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

（一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构如实按标准记账。

（二）属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣，个人账户不足支付的，应当直接向参保人收取。

（三）除前两项之外的其他费用，定点医疗机构、定点零售药店对参保人就医或购买药品所发生的不属于基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，应当直接向参保人收取。

住院医疗保险、劳务工医疗保险的定点医疗机构门诊基金当年有结余的，全部转入下一年度使用。

第八十条　市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店可签订结算协议。

医疗保险费结算方式可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。具体结算办法由市社会保险机构公布。

第八十一条　参保人因以下情形发生的费用，先行支付现金的，其后凭有关单据和资料到市社会保险机构按规定办理审核报销。

（一）综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其它城市急诊及经核准转诊到国内其它城市的住院医疗费用；

（二）长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人，在当地医疗保险定点机构就诊的基本医疗费用和地方补充医疗费用；

（三）综合医疗保险、住院医疗保险参保人出国或赴港、澳、台地区期间急诊住院；

（四）综合医疗保险参保人符合本办法第三十五条、第三十九条规定条件，需由基本医疗保险统筹基金或地方补充医疗保险基金支付上一保险年度的门诊费用的；

（五）劳务工医疗保险参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；

（六）劳务工医疗保险参保人因公外出或出差在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用；

（七）生育医疗保险的参保人，符合计划生育政策的，其在异地进行围产期检查、分娩住院、产后访视发生的医疗费用。

第八十二条 住院医疗保险和劳务工医疗保险参保人属于下列情况发生的门诊费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构按规定办理审核报销。

（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到街道办辖区外定点医疗机构发生的门诊费用；

（二）在非结算医院及其下设的定点医疗机构发生的急诊医疗费用；

（三）经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用；

（四）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏等原因不能记账的。

第八十三条　有以下情形之一的，综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险参保人发生的住院医疗费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

（一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏等原因不能记账的；

（二）经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药及诊疗的费用。

第八十四条　参保人应在发生费用之日起1年内（住院从出院日起算）内办理报销手续。办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、出国护照或港、澳、台特别通行证、用人单位证明和《深圳市劳动保障卡》等资料。

第八十五条　参保人离开本市的，个人账户余额转入其户口所在地的社会保险机构；当地无相应机构的，一次性发还给本人。

参保人死亡的，个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

一次性缴交的医疗保险参保人死亡的，其未划入个人账户的医疗保险基金全部转入基本医疗保险统筹基金。