深圳重特大疾病补充医保：市外住院不报销

导语 深圳重特大疾病补充医保在缴费时段内可由市社保部门协助统一参保;基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，可以使用个人账户余额划扣参保费;在同一医保年度内，重特大疾病补充医疗保险最高可支付15万元。

　　《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》近日出台，我市医疗保险1140多万的参保人均可自愿参加重特大疾病补充医疗保险。从市人力资源和社会保障部门获悉，目前正通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司，届时将实行年度参保缴费，在缴费时段内可由市社保部门协助统一参保;基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，可以使用个人账户余额划扣参保费;在同一医保年度内，重特大疾病补充医疗保险最高可支付15万元。

　　个人账户余额达门槛，可支付重疾险保费

　　我市重特大疾病补充医疗保险从制度上实现参保“均等化”，只要是参加我市社会医疗保险的人员都可以自愿参保。其中，基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社保部门协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣。目前按照我市2013年度在岗职工年平均工资62619元计算，该“门槛”为3131元。

　　基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办的商业保险公司申请办理参保手续，保险费由其本人支付。

　　本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

　　重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费。市社保部门将在年度参保缴费时段前1个月向参保人告知重特大疾病补充医疗保险的办理事项，并协助参保人统一办理参保手续。相对个人参加商业保险而言，将会是一个“团购”的价格，费用较低，即使个人缴费费用也不高，易于参保人接受。

　　具体的费用待确定承办的商业保险公司、制定相关操作细则后，将向社会公布。但在年度参保缴费时段外申请参加的，须自行向承办机构申请办理手续，其参加重特大疾病补充医疗保险的保险费、待遇按承办机构的规定执行。

　　同一医保年度内，重疾险最高赔付15万元

　　参保人参加重疾商业险之后，将享受哪些待遇?目前一些重疾比如肿瘤的治疗中有一些昂贵的自费药，是否可以用重疾商业险报销?根据试行办法，参保人参加重特大疾病补充医疗保险后，享受两方面的待遇：

　　一、在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%;

　　二、在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

　　目前深圳的政策规定，参保人发生的住院药品费用，属于医保目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例记账，也就是说退休人员要自付5%，其他参保人要自付10%。假如一名未退休参保人在一个参保年度内发生了30万元医保目录内的医疗费，医保支付27万元，他个人要自付3万元，参加重特大疾病补充医保之后，还可以再报销1.4万元，最后算下来个人实际自付1.7万元。

　　《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》将由市人力资源和社会保障部门另行制定并适时调整。据透露，目前考虑把在临床上比较普遍使用的治疗肿瘤的一些靶向药纳入，这些药属于自费药，纳入重特大疾病补充医保后将大大减轻患者经济负担。

　　自行到市外住院自付医疗费，重疾险不报销

　　市人力资源和社会保障局日前发出关于明确深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇有关事项的通知，参保人在享受深圳市社会医疗保险待遇的基础上享受深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇，参保人医疗费用不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段规定的，重特大疾病补充医疗保险不予支付;参保人现金垫付医疗费用的，应当在费用发生之日起12个月内申请理赔，住院医疗费用应当在出院之日起12个月内申请理赔。

　　参保人享受待遇中规定的“其本人自付的部分”指的是参保人住院所发生基本医疗费用和地方补充医疗费用未超过起付线的部分中的个人自付部分;参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分中的个人自付部分;参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官的个人自付部分;参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%后的个人自付部分。

　　但深圳市重特大疾病补充医疗保险不予支付参保人未按规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的医疗费个人自付部分;基本医疗保险三档参保人未按规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的医疗费个人自付部分;参保人有违反医疗保险规定社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费个人自付部分。

　　新闻背景

　　深圳医保待遇水平全国最高

　　在减轻我市医疗保险参保人因罹患重特大疾病造成的经济负担方面，我市多年来出台了不少政策。目前深圳医疗保险待遇水平在全国已经是最高的，参加基本医疗保险，参保人每个医保年度基本医保基金支付限额最高可达到本市上年度在岗职工平均工资的6倍，按照目前的计算基数62619元计算，基本医疗保险每个医保年度支付限额最高可达到37.6万元。

　　此外，我市设立地方补充医疗保险，使得参保人在享受国家规定的基本医疗保险2000多个品种的药品目录的基础上，可比国内其他城市的参保人多享受地方补充医保药品目录以及诊疗项目，地方补充医保最高支付限额为100万元。

　　深圳医疗保险记账比例最高，目前国内一些地区的基本医疗保险记账比例为50%至70%，有些地区的记账比例仅为30%。国家出台相关指导意见要求到2020年基本医疗保险记账比例要达到70%。但目前深圳的政策规定，参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围;参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。